Méningites à méningocoques

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Les infections méningococciques touchent 500 000 personnes par an, dans le monde, selon l’OMS.

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Cause

Les méningites d’origine virale sont généralement bénignes chez les patients ne souffrant pas d’un déficit immunitaire, le rétablissement étant le plus souvent spontané : le malade guérit sans séquelles au bout de quelques jours.

Les méningites d’origine bactérienne peuvent être graves, et les espèces responsables de méningites aiguës sont variables selon l’âge. Chez le nouveau-né (les 28 premiers jours), les bactéries redoutées sont les streptocoques du groupe B, Escherichia coli et Listeria monocytogenes. Chez le jeune enfant, jusqu’à 5 ans, les trois principales espèces en cause sont Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis (méningocoque) et Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). Après 5 ans, les deux espèces bactériennes les plus fréquemment rencontrées sont Neisseria meningitidis et Streptococcus pneumoniae. La vaccination infantile contre H. influenzae de type b a abouti pratiquement à l’élimination de cet agent de méningites. Des infections méningées et septicémiques à Haemophilus influenzae ou Streptococcus pneumoniae surviennent aussi chez les personnes âgées. Enfin, deux espèces bactériennes peuvent être retrouvées à toutes les périodes de la vie chez les sujets immunodéprimés: Listeria monocytogenes et Mycobacterium tuberculosis, l’agent de la tuberculose.

L’habitat naturel des espèces bactériennes le plus souvent mises en cause dans les méningites aiguës (H. influenzae, N. meningitidis, et S. pneumoniae) est le rhinopharynx de l’homme. Après une infection locale, respiratoire ou ORL (angine, otite, sinusite, etc.), les bactéries peuvent se retrouver dans le sang et éventuellement franchir la barrière hémato-méningée pour infecter le liquide céphalo-rachidien, ce qui entraîne un œdème et une inflammation méningée.

Les méningites d’origine fongique sont moins fréquentes mais très sévères. Elles sont surveillées en France par le Centre national de référence des Mycoses invasives et antifongiques à l’Institut Pasteur. Le principal champignon à l’origine de méningites est Cryptococcus neoformans dont le réservoir est constitué par les fientes de pigeons. Cette levure est responsable d’infections opportunistes, en particulier chez les patients atteints de sida. D’autres champignons peuvent être à l’origine de méningites: Candida spp. au cours des infections disséminées chez les patients immunodéprimés ou les nouveaux-nés, et, plus rarement en France métropolitaine qui n’est pas un pays d’endémie, des champignons tels que Histoplasma capsulatum ou Coccidioides immitis.

Symptômes

La méningite à méningocoques survient généralement dans la première enfance (maximum d’incidence chez les moins d'un an) et chez l’adolescent et l'adulte jeune (entre 16 et 24 ans) et associe un syndrome infectieux (fièvre, maux de tête violents, vomissements) et un syndrome méningé (raideur de la nuque, léthargie, troubles de la conscience, voire coma). Chez le nouveau-né et le nourrisson, ces symptômes sont moins marqués : l’accès brutal de fièvre est parfois accompagné de convulsions ou vomissements. L’apparition de taches hémorragiques sous la peau (purpura), s’étendant progressivement (purpura extensif), est un critère de gravité de l’infection et une menace de choc septique, imposant le traitement antibiotique et l’hospitalisation d’urgence.

La ponction lombaire (prélèvement de liquide céphalo-rachidien), complétée par une analyse des bactéries présentes dans le sang, permettent d’affirmer le diagnostic. Les complications les plus fréquentes de la méningite cérébro-spinale sont des atteintes neurologiques, en particulier la surdité. L’incubation dure généralement 3 à 4 jours mais peut être prolongée jusqu’à une dizaine de jours.

Epidémiologie

Les méningocoques se transmettent par contact étroit (moins d’un mètre), direct et prolongé (plus d’une heure), avec les sécrétions rhinopharyngées. Les infections méningococciques sont endémiques dans le monde (500 000 cas par an selon l’OMS). L’incidence annuelle des infections à méningocoque, avec une recrudescence saisonnière (hiver et printemps), est de 1 à 3 cas pour 100 000 habitants dans les pays industrialisés. Les méningocoques sont les seules espèces bactériennes capables de provoquer des épidémies de méningites.

Douze sérogroupes de Neisseria meningitidis sont actuellement décrits selon la composition de la capsule bactérienne. Mais les sérogroupes A, B, C, W, X et Y sont à l’origine de la quasi-totalité des cas d’infection invasive. Lors des épidémies, c’est la même souche qui se répand, la dissémination est dite « clonale ».

Les infections invasives  à méningocoque surviennent sous forme d’épidémies périodiques dans la « ceinture africaine de la méningite » allant de l’Ethiopie jusqu’au Sénégal, région dans laquelle les infections surviennent pendant la saison sèche où prédomine également le vent de sable (harmattan).

  • Le sérogroupe A qui était responsable de ces formes épidémique dans la ceinture a pratiquement disparu depuis l’utilisation du vaccin conjugué contre ce sérogroupe depuis 2010. Cependant d’autres sérogroupes (C, W et X) ont émergé récemment en Afrique Sub-Saharienne.
  • Le sérogroupe B, qui provoque généralement des cas sporadiques, est prédominant en Europe et en Amérique.
  • Le sérogroupe C est à l’origine de petites bouffées épidémiques - non seulement en Amérique ou en Europe mais aussi en Asie. et en Afrique Sub-Saharienne.
  • C’est le sérogroupe W qui semble en augmentation globale dans le monde depuis 2015.

En France, en 2018 et selon les données du centre national de référence, parmi les 397 cas dont le sérogroupe était connu, 49 % étaient du sérogroupe B, 22 % du C, 14 % du W, 14 % du Y et 1 % de sérogroupes rares et non sérogroupables.

Autres infections invasives à méningocoques

Des tableaux cliniques peuvent correspondre à une forme grave d’infection à méningocoques : la méningococcémie aiguë notamment se traduit par un syndrome septicémique d’apparition brutale associé à un purpura cutané vasculaire extensif. Le purpura est caractérisé par des ecchymoses et petites hémorragies cutanées (ne s’effaçant pas à la vitropression - test utilisé en dermatologie), les endotoxines libérées au cours de la lyse bactérienne entraînent des nécroses tissulaires. Le choc septique provoque des coagulations intravasculaires et engage souvent le pronostic vital. Le risque d’apparition de purpura fulminans létal se produit dans 30% des cas.

Des manifestations moins fréquentes de l’infection à méningocoque peuvent être observées : syndromes abdominaux, arthrites septiques, péricardites, bronchopneumopathies aiguës (qui atteindraient plus fréquemment les individus immunodéprimés et les sujets âgés de plus de 70 ans) et révélées par la bactériémie.

Traitement

La gravité et le risque d’évolution rapide des infections à méningocoques imposent la mise en place d’un traitement antibiotique le plus rapidement possible. Le traitement s’effectue par voie intraveineuse et est poursuivi habituellement pendant 4-7 jours. Dans les pays industrialisés, on utilise en première intention les céphalosporines de 3e génération (cefotaxime, ceftriaxone)

L’utilisation d’une dose unique de ceftriaxone a été proposée pour le traitement des méningites à méningocoque en Afrique pendant la période épidémique.

La surveillance de la résistance aux antibiotiques est donc primordiale car elle serait dramatique pour la lutte contre les épidémies qui surviennent dans la « ceinture de la méningite ».

Vaccination

Des vaccins conjugués, associant des sucres de capsule bactérienne à une protéine porteuse, confèrent un pouvoir protecteur plus élevé même chez les nourrissons à partir de l’âge de deux mois. Ces vaccins conjugués représentent un grand progrès en comparaison aux vaccins non-conjugués (composés simplement des sucres de capsule bactérienne).

Il existe deux types des vaccins conjugués anticapsulaires :

  • Les vaccins conjugués monovalents (les vaccins conjugués contre le sérogroupe C et le vaccin conjugué contre le sérogroupe A utilisée en Afrique Sub-Saharienne).
  • Les vaccins conjugués tétravalents contre les sérogroupes A, C, W et Y.

La capsule B est peu immunogène car il est similaire à un antigène du soi ce qui empêche son utilisation comme vaccin. Des avancées scientifiques majeures ont abouti ensuite à une nouvelle génération de vaccin contre le méningocoque B. Ici ce n’est donc pas la capsule qui est visée par la réponse immune induite par ces vaccins mais des protéines bactériennes sous la capsule et dans la membrane externe de la bactérie. Deux vaccins ont obtenu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) :

  • le premier vaccin contient essentiellement quatre protéines : un variant (le variant 1) de la protéine de liaison au facteur H humain (fHbp), un variant de la protéine  de liaison à l'héparine chez Neisseria (NHBA) et l'adhésine A de Neisseria (NadA)] ainsi que un composant OMV (MeNZB) contenant la protéine PorA P1.4. Ce vaccin a obtenu l’AMM en 2013 (utilisable à partir de l’âge de 2 mois) ;
  • le deuxième vaccin contient deux variants d’une même protéine (fHbp). Ce vaccin a obtenu l’AMM en 2017 (utilisable à partir de l’âge de 10 ans).

En France, la stratégie actuelle de vaccination contre le méningocoque est la suivante

Méningocoque C

  • Vaccination obligatoire à 5 mois suivi d’un rappel à 12 mois.
  • Un rattrapage 1 dose pour tous les sujets entre 2 ans et 24 ans.

Méningocoques ACWY

  • Vaccination de chez les sujets contacts d’un cas, les autres sujets à risque (les voyageurs en zone endémique ; les personnels des laboratoires de recherche travaillant spécifiquement sur le méningocoque ; les personnes porteuses d’un déficit en fraction terminale du complément ou d’un déficit en properdine ;  les personnes ayant une asplénie anatomique ou fonctionnelle ; les personnes ayant reçu une greffe de cellules souches hématopoïétiques) et dans des situations spécifiques (cas groupés et épidémies).
  • Si le risque est durable, il faut un rappel tous les 5 ans.

Méningocoque B

  • Vaccination de chez les sujets à risque et dans des situations spécifiques (cas groupés et épidémies).

Prophylaxie pour l’entourage du malade en France

Une circulaire de la Direction générale de la santé du 27 juillet 2018 définit la prévention chez les sujets contacts :  Instruction N° DGS/SP/2018/163 du 27 juillet 2018 relative à la prophylaxie des infections invasives à méningocoques.

  • Dans tous les cas d’infections méningococciques, l’antibioprophylaxie est préconisée pour l’entourage proche, ce qui empêche la contagion entre les individus : la rifampicine doit être administrée pendant 2 jours. Toutefois, il existe des contre-indications (hypersensibilité, grossesse, maladie hépatique grave, alcoolisme, porphyrie,…), et des résistances à la rifampicine pour de rares souches de méningocoques. La prévention repose alors sur la prise de Ceftriaxone par voie injectable ou de Ciprofloxacine par voie orale, en dose unique.
  • Dans le cas de méningites à méningocoques du sérogroupe A, C, Y ou W la prévention par la vaccination permet de compléter l’antibioprophylaxie instaurée pour la protection des sujets ayant eu des contacts proches et répétés avec un malade (généralement les personnes vivant au domicile du malade) et des enfants en bas âge vivant en collectivité, où la promiscuité est grande.

 

E. Coli - Institut Pasteur

De nouvelles armes contre les bactéries

 

 

A l’Institut Pasteur

L’unité Infections bactériennes invasives, dirigée Muhamed-Kheir Taha, et l'unité Pathogenèse des infections vasculaires, dirigée par Guillaume Dumenil, consacrent leurs recherches à l’étude de ces bactéries, la compréhension de leur pathogénie et leur interaction avec l’homme.

 L’unité des infections bactériennes invasives comprend également le centre national de référence des méningocoques et d’Haemophilus influenzae (CNR) ainsi que le centre collaborateur des méningites bactériennes de l’OMS (CCOMS).

Le CNR est notamment chargé de l’expertise des souches isolées en France sur le plan de leur typage antigénique (sérogroupe, sérotype, etc.) et de leur sensibilité aux antibiotiques, ainsi que de la surveillance des liens de parenté génotypique éventuels entre des souches isolées au sein d’une même collectivité humaine (séquençage moléculaire, étude de polymorphismes génétiques, etc.). Le CNR participe activement à l’élaboration des stratégies vaccinales contre les infections invasives à méningocoque en France.

Entités de recherche

Surveillance et santé publique : Centre national de référence des méningocoques

A l’international : le centre collaborateur de l’OMS et les projets menés en collaboration et dans le Réseau International des Instituts Pasteur sur les méningites


Septembre 2019

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