Poliomyélite

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101 cas notifiés en 2015 dans la monde

Avant l’ère vaccinale, la poliomyélite touchait plus de 600 000 enfants par an dans le monde

 

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Symptômes

La maladie se manifeste d'abord par des symptômes de type grippal (fièvre, fatigue, céphalées) pouvant s’accompagner de vomissements, raideur de la nuque et douleurs dans les membres. Une paralysie irréversible (des jambes en général) survient chez une personne infectée sur 200 environ. Sans mesure paliative, entre 5 et 10 % des patients paralysés meurent par asphyxie du fait de la parlysie des muscles assurant la ventilation. Chez les patients qui survivent, on peut observer des paralysies résiduelles occasionnant des handicaps avec des atteintes de degrés très variables. Celles-ci vont de paralysies mineures laissant une indépendance complète à des paralysies extrêmement handicapantes qui peuvent nécessiter une assistance respiratoire à vie.

Certains anciens malades développent, plusieurs décennies après la poliomyélite aiguë, un syndrome « post-polio » qui se caractérise par de nouveaux déficits progressant lentement. Les causes exactes du développement de ce syndrome ne sont pas actuellement bien définies. Il pourrait être dû à la persistance du virus chez certains patients.

Cause

Le virus de la poliomyélite fait partie de la famille des picornavirus  et appartient au genre Enterovirus. Il existe trois sérotypes de poliovirus (1, 2 et 3), chacun étant capable d'induire la maladie.

Transmission 

Le virus de la poliomyélite se multiplie dans la muqueuse pharyngée et dans l’intestin grêle et on peut le retrouver dans la gorge et les selles. Sa transmission est exclusivement interhumaine et s’effectue essentiellement par voie féco-orale en particulier par l’intermédiaire d’eau souillée, d’aérosols ou d’aliments contaminés par les selles. Les personnes infectées peuvent transmettre l’infection tant que le virus persiste dans la gorge (une semaine) et dans les excréments (3 à 6 semaines ou même davantage).

Le virus pénètre dans l’organisme par la bouche et, passant par les muqueuses de la gorge ou les muqueuses intestinales, il se multiplie dans les ganglions lymphatiques cervicaux ou mésentériques (de l’intestin grêle). Chez 1 à 2% des sujets infectés, le virus atteint, probablement par voie sanguine, les neurones moteurs de la corne antérieure de la moelle épinière ou d’autres régions motrices du système nerveux central, dont la destruction est responsable des formes de paralysie flasque. Il est généralement admis que la mort des motoneurones est une conséquence directe de la réplication virale.

Prévention

La transmission des poliovirus se faisant essentiellement par voie féco-orale, les principales mesures de prévention tiennent au développement de l’hygiène. Comme il n’existe pas de traitement de la maladie, la seule action médicale préventive est constituée par la vaccination qui, effectuée à plusieurs reprises, protège l’enfant.

Avant l’ère vaccinale, la poliomyélite était l’un des plus terribles fléaux de l’enfance. Dans les années 1980, la poliomyélite touchait encore chaque année plusieurs centaines de milliers d’enfants dans le monde. Pour vaincre la maladie, l’OMS a lancé en 1988 l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite. Celle-ci est basée sur deux piliers : la surveillance, qui vise à détecter le plus précocement possible la circulation de poliovirus, et la vaccination de tous les enfants du monde.

Les deux types vaccins

Le vaccin poliomyélitique injectable (VPI) développé par Jonas Salk dans les années 1950 contient les trois sérotypes de virus inactivés et induit une protection due à une bonne immunité générale. Ce vaccin nécessitant plusieurs injections et des rappels réguliers, il doit être utilisé dans des conditions d’asepsie contrôlées. Il est totalement sûr mais son coût de production et la logistique associée à son utilisation en a longtemps limité la diffusion à certains pays développés comme la France. Son usage est toutefois en constante extension.

Le vaccin poliomyélitique oral (VPO) a été développé par Albert Sabin, également dans les années 1950. Le VPO contient des poliovirus vivants mais atténués par des mutations : les souches contenues dans le vaccin (une souche de chacun des trois sérotypes) infectent les personnes vaccinées mais sont beaucoup moins susceptibles d’infecter le système nerveux central que les souches non atténuées. Ce vaccin possède de multiples avantages ce qui explique qu’il ait été jusqu’à maintenant l’outil privilégié du programme d’éradication : il est facile à administrer car il ne nécessite pas d’injection, il confère rapidement une bonne immunité générale et une immunité locale au niveau de l’intestin, réduisant par conséquent la transmission du poliovirus sauvage (ce que fait bien moins efficacement le VPI) ; le VPO est de plus d’un coût très abordable. Ses principaux inconvénients sont ceux des vaccins vivants atténués en général : la possibilité d’induire la maladie chez certaines personnes vaccinées et l’introduction dans l’environnement de souches de poliovirus vivantes, certes atténuées mais qui peuvent établir des chaines de transmission dans les contextes où la couverture vaccinale est faible après leur excrétion par les personnes vaccinées.

Une stratégie de lutte payante

La stratégie pour interrompre la transmission du poliovirus sauvage est basée tout d’abord sur la mise en place chez tous les nourrissons d’une couverture vaccinale de routine. De plus, dans les pays où le risque de la maladie est le plus grand, des doses supplémentaires de VPO sont administrées à tous les enfants de moins de 5 ans au cours de journées nationales de vaccination.

La surveillance de la poliomyélite est effectuée par le réseau mondial des laboratoires polio, un réseau coordonné par l’OMS regroupant environ 150 laboratoires qui recherchent les poliovirus chez tous les enfants de moins de 15 ans atteints de paralysie flasque aiguë (PFA), le symptôme qui caractérise la maladie. Ce réseau est aussi chargé de détecter la présence de poliovirus dans les eaux usées qui est un indicateur d’une circulation active de ces virus.

En 1988, l’incidence mondiale estimée de la poliomyélite était de plus de 350 000 cas par an. En 1994, grâce à la vaccination, le continent américain (36 pays) a été certifié exempt de poliovirus sauvages (c’est-à-dire de souches naturelles, par opposition aux souches atténuées du VPO) suivi en 2000 par la région du Pacifique occidental (37 pays et territoires, dont la Chine), en 2002 par l’Europe (51 pays) en 2014 par la région Sud-Est asiatique (11 pays dont l’Inde) et en 2020 par l’Afrique (47 pays).

Les souches sauvages de sérotype 2 ne circulent plus depuis 1999 et aucun cas associé à celles de type 3 n’a été rapporté depuis novembre 2012 : ces deux sérotypes ont donc d’ores et déjà été déclarées éradiqués. Les seules souches sauvages encore en circulation aujourd’hui sont donc celles de type 1.

L’initiative de l’OMS a donc permis de faire diminuer l’incidence de la poliomyélite de plus de 99 % (elle est aujourd’hui de quelques centaines de cas par an) , d’éradiquer deux des trois sérotypes et d’endiguer le dernier sérotype restant dans deux pays, l’Afghanistan et le Pakistan.

Une maladie toujours présente

Des campagnes de vaccination d’une ampleur sans précédent sont organisées ces derniers temps afin de stopper définitivement la circulation du virus. Cependant, suite à la disparition de la maladie, certains pays négligent de maintenir la couverture vaccinale à un niveau suffisant ; on assiste alors parfois à un retour de la poliomyélite due à des virus sauvages importés des deux pays où ils restent endémiques. De plus, l’instabilité politique de certaines régions, les conflits, les déplacements de populations et les carences de certains États compliquent la mise en place de campagnes de vaccination systématique et d’un système de surveillance performant. Enfin, le rejet de la vaccination pour des motifs religieux ou basé sur des rumeurs infondées conduit à des taux de vaccination extrêmement bas dans certaines régions du monde.

En plus de permettre la circulation des poliovirus sauvages, une faible couverture vaccinale peut parfois être à l’origine d’épidémies de poliomyélite d’un nouveau type qui ont été recensées dans plusieurs pays depuis 2000 : la transmission naturelle des souches vaccinales contenues dans le VPO à des enfants non vaccinés peut, s’il elle dure plusieurs mois, favoriser la dérive génétique des souches vaccinales qui recouvrent ainsi un caractère pathogène. Les souches vaccinales redevenues pathogènes sont alors responsables de paralysies identiques à celles induites par les souches sauvages. L’utilisation prochaine d’un nouveau VPO présentant les mêmes avantages que le VPO originel mais contenant des souches atténuées beaucoup plus stable génétiquement devrait permettre de limiter le risque de réversion des souches vaccinales.

Les problèmes associés à une couverture vaccinale insuffisante tendent à retarder considérablement les échéances finales du programme d’éradication. La difficulté de ce programme tient aussi au fait que l’immense majorité des infections par le poliovirus sont asymptomatiques (contrairement au cas de la variole où toutes les infections donnaient des symptômes visibles) ; il est donc possible aux poliovirus de circuler silencieusement ce qui retarde la mise en place des contre-mesures destinées à les endiguer. L’efficacité du système de surveillance doit donc aller croissant tandis que le nombre de cas de poliomyélite diminue.

A l’Institut Pasteur

L’Institut Pasteur est impliqué dans l’étude de la circulation des poliovirus et de l’émergence de souches pathogènes à partir des souches vaccinales du poliovirus grâce au centre collaborateur de l’OMS dédié à la recherche sur l’épidémiologie et la macroévolution des entérovirus polio et non polio qu’il héberge. Ce laboratoire est l’un des six laboratoires de référence du réseau mondial des laboratoires polio de l’OMS. Il travaille en étroite collaboration avec les laboratoires polio de plusieurs établissements du Réseau international des instituts Pasteur : les établissements de Madagascar, de République Centrafricaine, du Cameroun, de Côte d’Ivoire, du Sénégal, du Maroc, d’Algérie, de Tunisie et de Russie (Saint-Pétersbourg) sont responsables de la surveillance des poliovirus dans leur pays respectifs et dans certains pays voisins et contribuent en parallèle à identifier les autres entérovirus circulant.

Ensemble, les chercheurs de ces différents laboratoires tentent d’améliorer la surveillance des poliovirus pathogènes dérivés du vaccin et d’identifier les facteurs viraux et environnementaux qui favorisent l’émergence de ces souches. Ainsi, l’équipe de l’Institut Pasteur de Paris et le Réseau international des instituts Pasteur combattent la poliomyélite sur deux fronts :

  • La surveillance des virus circulant chez les enfants sains ou atteints de paralysies permet, en cas de détection de souches pathogènes, d’alerter les autorités de santé publique qui renforcent alors les campagnes de vaccination pour stopper et prévenir les épidémies.
  • L’étude du contexte épidémiologique et les facteurs viraux et cellulaires qui favorisent l’émergence et la pathogénicité des poliovirus à partir des souches vaccinales car la compréhension de ces mécanismes peut améliorer la prévention des épidémies. L’ensemble de ces recherches constitue aussi un modèle pour comprendre l’émergence de nouveaux lignages de virus présentant un pouvoir pathogène accru.

 


Janvier 2021

 

 

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