Paludisme

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229 million de personnes touchées dans le monde en 2019 

94% des cas de paludisme, dans les zones tropicales d'Afrique

En France, environ 5500 cas d’importation chaque année

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Cause

Le paludisme est une maladie infectieuse potentiellement mortelle due à plusieurs espèces de parasites appartenant au genre Plasmodium. Le parasite est transmis à l’homme par la piqûre de moustiques infectés. Ces moustiques, « vecteurs » du paludisme, appartiennent tous au genre Anopheles.

Symptômes

Les manifestations cliniques du paludisme sont très diverses. Le paludisme débute par une fièvre 8 à 30 jours après l’infection, qui peut s’accompagner - ou non - de maux de tête, de douleurs musculaires, d’un affaiblissement, de vomissements, de diarrhées, de toux. Des cycles typiques alternant fièvre, tremblements avec sueurs froides et transpiration intense, peuvent alors survenir : c’est " l’accès palustre". La périodicité de ces cycles dépend de l’espèce de parasite en cause, et coïncide avec la multiplication des parasites et l’éclatement des globules rouges, qui conduit également à l’anémie. Le paludisme engendré par P. falciparum peut être fatal s’il n’est pas traité. Dans certains cas, les globules rouges infectés peuvent obstruer les vaisseaux sanguins irriguant le cerveau : c’est le neuropaludisme, souvent mortel.

Dans les régions où le paludisme est hautement endémique, une partie de la population est porteuse asymptomatique. Suite à de nombreuses années d’infection chronique par le parasite, certains individus tolèrent sa présence et développent une immunité naturelle (« immunité acquise »).

Epidémiologie

Le paludisme touche une centaine de pays dans le monde, particulièrement les zones tropicales défavorisées d’Afrique, d’Asie et d’Amérique Latine. La région Africaine est, de loin, la plus touché avec 94% des cas de paludisme recensés dans cette région. Des épidémies peuvent survenir lors de mouvements de populations peu exposées au paludisme vers des zones hautement endémiques.

L’Europe connaît des cas de paludisme dits d’importation. En France, on compte environ 5500 cas d’importation chaque année. (source fiche paludisme de l’OMS, et rapport de l’OMS sur le paludisme en 2019).

En Guyane, on note une réduction du nombre de cas enregistrés chaque année : de plus de 4500 cas en 2005 à environ 600 cas en 2017 (source Santé publique France).

Les différentes espèces du parasite plasmodium impliquées :

Cinq espèces de parasites du genre Plasmodium sont responsables de la maladie chez l’homme :

  • Plasmodium falciparum est l’espèce la plus pathogène et responsable des cas mortels. Elle est présente dans les zones tropicales d’Afrique, d’Amérique Latine et d’Asie, et elle est dominante en Afrique ;
  • Plasmodium vivax co-existe avec Plasmodium falciparum dans de nombreuses parties du monde, et est présente dans certaines régions tempérées ;
  • Plasmodium ovale (divisé en deux sous-espèces, Plasmodium ovale curtisi et wallikeri), principalement trouvée en Afrique de l’ouest, ne tue pas mais peut entraîner des rechutes 4 à 5 ans après la primo infection ;
  • Plasmodium malariae a une distribution mondiale mais très inégale. Elle n’est pas meurtrière mais peut entraîner des rechutes jusqu’à 20 ans après la primo infection.
  • Plasmodium knowlesi, parasite de singe (macaques à longue queue) peut aussi infecter l’homme.  Il est présent uniquement dans certaines régions d'Asie du Sud-Est (Malaisie, Singapour, Thaïlande, Myanmar, Vietnam, Philippines et Cambodge).

Transmission

Le paludisme est transmis à l’homme par la piqûre d’un moustique femelle, du genre Anopheles, lui-même infecté après avoir piqué un homme impaludé : la femelle, en prenant le repas de sang nécessaire à sa ponte, injecte le parasite à son hôte. Les mâles ne piquent pas.

La transmission de Plasmodium d’un homme à un autre se fait donc par l’intermédiaire du moustique, le principal en cause étant Anopheles gambiae sur le continent africain. La contamination interhumaine est possible, d’une femme enceinte infectée à son enfant (voie transplacentaire) ou par transfusion sanguine. 

Cycle du parasite

Le cycle de Plasmodium est complexe et comporte deux étapes essentielles : une phase asexuée chez l’homme, et une phase sexuée chez le moustique.

L’anophèle femelle injecte à l’homme le parasite sous forme de "sporozoïte". Celui-ci migre rapidement, via la circulation sanguine, vers le foie. Il pénètre dans la cellule hépatique, où il se divise très activement pour donner naissance, en quelques jours, à des dizaines de milliers de nouveaux parasites : les "mérozoïtes". La cellule du foie éclate en libérant ces parasites dans le sang : là, ils pénètrent à l’intérieur des globules rouges et se multiplient. Lorsque ces derniers éclatent à leur tour, les mérozoïtes libérés dans la circulation sanguine infectent de nouveaux globules rouges (cycle érythrocytaire).

Après quelques cycles de réplication des mérozoïtes, des parasites sexués mâles et femelles (gamétocytes) sont formés à l’intérieur des globules rouges. Lorsqu’un moustique pique une personne infectée, il ingère ces gamétocytes, qui se transforment en gamètes. Leur fécondation engendre un zygote, qui se différencie en oocyste dans le tube digestif du moustique. Les oocystes produisent des sporozoïtes, qui migrent vers les glandes salivaires du moustique. Un nouveau cycle peut alors commencer.

Les rechutes tardives de paludisme observées lors d’infections par P. vivax et P. ovale sont dues à la possibilité pour ces espèces de subsister sous une forme latente ("hypnozoïte") dans la cellule hépatique de l’homme.

Prévention et traitements

Plusieurs molécules antipaludiques peuvent être utilisées en prophylaxie (prévention lors d’un voyage en zone endémique) ou en thérapeutique. La prévention passe par la lutte antivectorielle et les traitements préventifs.

Un traitement préventif fortement recommandé

Il est dangereux de partir en zone de transmission intense de paludisme sans prise régulière d’un traitement préventif, en particulier pour les enfants et les femmes enceintes qui ont un risque accru d’accès grave. Le traitement préventif doit être prescrit par un médecin. Il tient compte des zones visitées (risque, existence ou non de résistance), de la durée du voyage et aussi de la personne : l’âge, les antécédents pathologiques, une intolérance aux antipaludiques, une possible interaction médicamenteuse, une grossesse.

Mais les médicaments antipaludiques ne garantissent pas une protection absolue contre l’infection et il est aussi important de se protéger des piqûres de moustiques (moustiquaires, produits anti-moustiques).

Aucun moyen préventif n’assure à lui seul une protection totale et, même si un traitement adapté a été bien pris, il est possible de faire une crise de paludisme, parfois d’apparition tardive. Les premiers symptômes sont souvent peu alarmants mais le paludisme peut être mortel si son traitement est retardé. Aussi, en cas de fièvre même légère, de nausées, de maux de tête, de courbatures ou de fatigue au cours du séjour ou dans les mois qui suivent le retour, un médecin doit être consulté en urgence. La prise d’un échantillon de sang est nécessaire pour confirmer le diagnostic. Toute fièvre au retour des tropiques doit être considérée a priori comme un paludisme jusqu’à preuve du contraire.

Pour plus d’information, voir le Centre médical de l’Institut Pasteur.

Voir aussi le rapport 2019 de l’OMS sur le paludisme

Recherche d’un vaccin

Aujourd’hui, le seul vaccin disponible contre le paludisme est le « RTS,S ». Ce vaccin a eu des résultats favorables en phase III, et un pilote est en cours depuis 2018 dans divers pays d’Afrique pour établir son efficacité en conditions normales d’utilisation.

 

Une des difficultés majeures dans la mise au point d’un vaccin contre Plasmodium est, qu’au cours de sa vie, le parasite passe successivement par plusieurs stades avec des phases d’intense multiplication asexuée chez l’homme (dans les cellules du foie - phase hépatique - puis dans les globules rouges du sang - phase érythrocytaire -) et une phase de reproduction sexuée suivie de multiplication, chez l’insecte. Chaque stade se termine par la libération d’un parasite d’une forme différente, donc porteur d’antigènes différents et induisant des réponses immunitaires différentes, ce qui complique d’autant la recherche d’un vaccin.

 

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A l’Institut Pasteur

Des équipes de l’Institut Pasteur se consacrent à la recherche sur le paludisme*. Outre la recherche vaccinale, plusieurs équipes mènent des recherches plus fondamentales tant sur l’homme que sur le parasite Plasmodium et son vecteur, le moustique Anophèle. De telles recherches sont indispensables si l’on veut, à terme, trouver de nouveaux moyens de lutte permettant d’éliminer le paludisme.


Avril 2021

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