Coqueluche

Bordetella pertussis ou bacille de Bordet, agent de la coqueluche. - © Institut Pasteur

Considérée longtemps par erreur comme une maladie de la petite enfance, la coqueluche peut être sévère à tout âge. Elle est particulièrement dramatique, voire mortelle, pour les jeunes nourrissons non ou partiellement vaccinés et les personnes à risque telles que les femmes enceintes et les personnes âgées.

24 millions de cas de coqueluche dans le monde chez les enfants âgés de moins de 5 ans

Dont 160 700 décès par an, principalement dans les pays en développement

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Cause

La coqueluche est une infection respiratoire très contagieuse causée principalement par la bactérie Bordetella pertussis. Bordetella parapertussis peut aussi être responsable de la maladie. L’incidence des infections dues à ce deuxième agent est très variable selon les pays et est faible en France. La contamination s’opère par voie aérienne lors de contacts directs avec des personnes infectées. Dans les régions où les enfants n’ont pas été vaccinés, la transmission se fait parmi les enfants. En revanche, dans les régions comme la France où les enfants sont vaccinés depuis des décennies, la transmission se fait maintenant essentiellement des adultes ou adolescents vers les nourrissons. La coqueluche, tout comme le vaccin, ne confère pas une immunité à vie et il est donc possible de contracter la maladie plusieurs fois.

Symptômes et confirmation du diagnostic

La coqueluche typique se caractérise par trois phases :

(1) une phase d’incubation initialement sans aucun symptôme, suivi d’une rhinorrhée (écoulement nasal) de deux semaines environ ;

(2) une phase paroxystique qui se caractérise par une toux persistante de plus de 7 jours, sans fièvre dans la majorité des cas, avec quintes associées à une reprise inspiratoire difficile, et parfois des vomissements survenant après les quintes. Chez les nourrissons, peuvent survenir des apnées parfois accompagnées de bradycardies, ou encore des accès de cyanose lors des quintes. Chez les adolescents et adultes, une recrudescence nocturne est observée dans la majorité des cas ;

(3) Enfin la phase de convalescence qui peut durer plusieurs semaines. Chez les jeunes enfants, les complications notables sont des pneumonies ou des affections neurologiques (crises convulsives, encéphalites). Chez le nourrisson, la coqueluche peut être très grave voire mortelle car accompagnée d’une défaillance respiratoire ou multiviscérale.

Les caractéristiques cliniques pouvant varier, en particulier chez les adolescents ou adultes en fonction de leur état immunitaire, il est très important de confirmer l’infection par un diagnostic biologique ; cela permet de traiter le patient par antibiotique dès que possible, et ainsi d’arrêter rapidement la transmission car la maladie est très contagieuse et de protéger les personnes en contact avec la personne infectée.

Epidémiologie

L’incidence de la maladie a largement diminué dans les pays ayant introduit la vaccination généralisée des jeunes enfants. Cependant les estimations annuelles de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) indiquaient en 2014 encore 24 millions de cas de coqueluche dans le monde, chez les enfants âgés de moins de 5 ans, dont 160 700 décès. La majorité des cas sont recensés dans les pays en voie de développement. Ces chiffres sont très sous-estimés car tous les pays n’ont pas mis en place une surveillance.

Un changement du mode de transmission de la maladie

La vaccination contre la coqueluche a été introduite dans les années 1940-50 avec un vaccin à germe entier inactivé. Dans les pays qui ont établi cette vaccination comme la France et la plupart des pays européens, l’Australie, le Canada ou les États-Unis, il a été observé un changement de transmission de la maladie. En effet, la transmission ne se faisait plus d’enfants à enfants, comme pendant l’ère pré-vaccinale, mais essentiellement d’adolescents ou adultes à jeunes nourrissons non ou partiellement vaccinés car il n’y avait pas encore de rappel vaccinal. Ceux-ci n’étaient pas encore recommandés en raison des effets secondaires suspectés d’être associées aux vaccinations répétées avec le vaccin à germe entier inactivé.

La situation en France : surveillance et vaccinations

En 1996, à la suite d’une enquête hospitalière confirmant la circulation de la bactérie chez le nourrisson et alors que la surveillance de la maladie par la déclaration obligatoire avait été arrêtée dix ans plus tôt, un réseau de surveillance des formes pédiatriques vues à l’hôpital a été mis en place (Réseau national de la coqueluche ou RENACOQ). Ce réseau, coordonné par Santé publique France, est composé de pédiatres et bactériologistes hospitaliers interagissant avec le Centre national de référence de la coqueluche, hébergé à l’Institut Pasteur, et Santé publique France.

Des rappels ont pu être introduits grâce à la mise sur le marché de vaccins acellulaires (c’est-à-dire composés de protéines bactériennes purifiées et inactivées) adaptés au nourrisson, à l’adolescent et à l’adulte :

Depuis 1998, un rappel tardif à 11-13 ans est recommandé pour les adolescents ;
Puis, depuis 2004, un rappel est recommandé pour tous les adultes se trouvant dans l’entourage d’un nouveau-né (jeunes parents, grand-parents, nourrices…) et les personnels de santé en contact avec des nouveau-nés. Cette stratégie vaccinale est appelée cocooning et vise à établir une barrière autour du nourrisson durant ses 6 premiers mois. Cependant, la couverture vaccinale restant très faible chez l’adulte, la France a recommandé en 2008 un rappel de vaccination pour tous les adultes, et en particulier pour tous les personnels de santé et les personnels travaillant en collectivité et surtout en contact de nouveau-nés ou de personnes âgées.
En 2013, le calendrier vaccinal a été simplifié consistant en une vaccination contre la coqueluche en deux injections à 2 mois (8 semaines) et 4 mois suivies d’un rappel à 11 mois. Ces injections sont réalisées avec un vaccin coquelucheux acellulaire associé aux vaccins tétanos, diphtérie, poliomyélite, Haemophilus b et hépatite B. Des rappels sont recommandés à l’âge de 6 ans, puis 11-13 ans et chez les jeunes adultes à l’occasion du rappel décennal tétanos-diphtérie-poliomyélite fixé à l’âge de 25 ans, et en l’absence de vaccination coquelucheuse dans les 5 dernières années. Pour les adultes âgés de plus de 25 ans n’ayant pas reçu ce rappel, un rattrapage est possible jusqu’à 39 ans. Dans le cadre de la stratégie du cocooning, un rappel est recommandé pour tous les adultes se trouvant dans l’entourage d’un nouveau-né (jeunes parents, grands-parents, nourrices…). Enfin, un rappel de vaccination pour les personnels de santé et les personnels travaillant en collectivité et surtout en contact de nouveau-nés ou de personnes âgées est recommandé tous les 20 ans à partir de 25 ans.
Enfin, depuis le 1^er janvier 2018, la vaccination des enfants contre la coqueluche est obligatoire dès l’âge de deux mois.

Diagnostics

Les seuls diagnostics biologiques remboursés sont l’isolement de la bactérie (culture) ou la détection de son matériel génétique par PCR à partir d’une aspiration ou d’un écouvillonnage nasopharyngé. La sérologie n’est pas recommandée car considérée comme peu fiable et elle n’est plus remboursée depuis 2011.

Traitements des cas et des contacts

L’antibiothérapie de choix, utilisant le plus souvent des macrolides, élimine la présence de la bactérie dans les sécrétions, ce qui diminue ainsi les risques de transmission. L’antibiothérapie est préconisée pour toutes les personnes de l’entourage proche du malade même asymptomatiques et quel que soit leur âge, si elles n’ont pas reçu de rappel vaccinal dans les cinq dernières années.

A l’Institut Pasteur

L’unité Biodiversité et Épidémiologie des Bactéries Pathogènes, dirigée par Sylvain Brisse, héberge le Centre national de référence (CNR) de la coqueluche et autres bordetelloses qui est chargé de suivre l’évolution des souches circulantes, d’alerter les autorités de santé en cas de phénomène épidémique anormal et de conseiller les médecins et les laboratoires de biologie médicale.

L’unité de recherche fait aussi partie d’un réseau européen de surveillance en charge de l’analyse des isolats circulant en Europe. Des projets de recherche visent à comprendre les conséquences de la vaccination sur l’immunité de la population et sur les souches de Bordetella pertussis.

Juillet 2021