La maladie - Recommandations CNR virus des infections respiratoires (dont la grippe)

LA GRIPPE

La grippe est une infection respiratoire aiguë due à l’infection par les virus influenza (virus grippaux). La transmission de personne à personne des virus influenza s’effectue par les sécrétions respiratoires lors d’éternuements ou de toux. Elle peut également survenir de façon indirecte par le biais d’objets contaminés (manuportage). Ainsi, les rassemblements et les séjours dans des lieux confinés sont propices à la transmission.

Chez l’adulte, l’excrétion virale s’observe de un jour avant à 5-10 jours après le début des symptômes et diminue en général rapidement dès 3-5 jours après le début des symptômes. Chez les enfants, l’excrétion virale est plus intense et plus prolongée et peut s’observer plusieurs jours avant et pendant plus de 10 jours après le début des symptômes. Chez les sujets sévèrement immunodéprimés, l’excrétion virale peut durer plusieurs semaines voire des mois.

L’infection par les virus influenza donne lieu à un syndrome grippal peu spécifique avec une période d’incubation qui varie de un à quatre jours. Les symptômes de la grippe varient selon les individus, notamment en fonction de l’âge et de l’immunité préexistante. Le plus souvent, le syndrome grippal est caractérisé par une apparition brutale et l’association de symptômes généraux (fièvre, myalgies, céphalées, courbatures malaise…) et de symptômes respiratoires (toux, rhinite, pharyngite...). De nombreux virus autres que ceux de la grippe occasionnent un tableau clinique similaire rendant le diagnostic clinique de la grippe difficile.

Chez les enfants, l’otite, et des désordres gastro-intestinaux (nausées, diarrhées) sont également observés. Typiquement, en cas de grippe « simple », les symptômes disparaissent en 3 à 7 jours bien que malaise et toux peuvent persister au-delà de 2 semaines.
Les complications de la grippe peuvent être dues au virus lui-même ou aux surinfections bactériennes. L’infection grippale peut ainsi donner lieu à une pneumonie virale primaire ; la décompensation ou l’exacerbation de pathologies préexistantes (maladie cardiaque, pulmonaire, métabolique, …) ; des surinfections bactériennes (pneumonie, sinusite, otite) ; ou contribuer à la survenue de co-infections virales ou bactériennes. Les grippes compliquées susceptibles de donner lieu à hospitalisation touchent principalement les sujets à risque : très jeunes enfants ; personnes âgées ; personnes fragilisées du fait de pathologies chroniques (cardiaque, pulmonaire, métabolique, immunologique…) ; femmes enceintes, sujets atteints d’obésité morbide (IMC ≥ 40 kg/m2).

Chaque année en France métropolitaine, sur la base des données historiques virologiques et épidémiologiques, on estime à 2,5 millions le nombre de patients atteints de grippe. La mortalité imputable à la grippe en France métropolitaine concerne essentiellement les sujets âgés (plus de 90% des décès liés à la grippe surviennent chez des personnes de 65 ans et plus).

LES VIRUS INFLUENZA

Les virus influenza capables d’infecter l’homme se répartissent en différents types : A, B et C. Les virus de type A et B sont à l’origine des épidémies de grippe saisonnière chez l'homme alors que les virus de type C sont à l’origine de cas sporadiques. Contrairement aux virus de type B et C qui infectent quasi-exclusivement chez l’homme, les virus influenza de type A circulent chez l’homme ainsi que chez de nombreuses espèces animales (canards, poulets, porcs, chevaux, chiens, phoques…).

Les virus influenza de type A se divisent en sous-types, caractérisés par leurs protéines de surface, hémagglutinine (H) et neuraminidase (N). A ce jour 18HA (H1 à H18) et 11NA (N1 à N11) ont été identifiées. Les sous-types viraux H1-H16 et N1-N9 circulent parmi les oiseaux aquatiques qui constituent le réservoir primitif des virus grippaux de type A. Des virus de sous-type H17N10 et H18N11 ont été détectés récemment chez la chauve-souris. Chez les oiseaux, les virus influenza A se multiplient principalement au niveau gastro-intestinal et sont excrétés en grande quantité dans les fientes. Une grande variété de sous-types circule chez les volailles. Un test de virulence dont l’objectif est de déterminer la capacité des virus à causer une maladie et à tuer les poulets permet de classer les virus en deux catégories : virus influenza aviaire faiblement pathogène (LPAI) ou hautement pathogène (HPAI) pour la volaille. Les virus hautement pathogènes s’observent en particulier pour les virus de sous-type H5 et H7. Chez les mammifères, les virus se multiplient au niveau du tractus respiratoire. Seuls certains sous-types circulent selon les espèces de mammifères : H1N1, H1N2, H3N2, H9N2 chez le porc ; H3N8 chez le cheval ainsi que chez le chien en Amérique du Nord. Chez l’homme, seuls certains sous-types viraux ont été identifiés et les 2 sous-types de virus influenza A actuellement en circulation, sont : A(H3N2) et A(H1N1)pdm09.

En ce qui concerne les virus influenza de type B, uniquement retrouvés chez l’homme, on distingue deux lignages : B-Victoria et B-Yamagata. 

Les virus influenza de type A et B possèdent un génome à ARN segmenté en 8 segments.  De ce fait, ils se caractérisent par une évolution génétique constante qui résulte de deux mécanismes distincts : les mutations qui s’accumulent à chaque cycle de multiplication du virus ; les réassortiments ou échanges de segments génomiques lors d’une coinfection par deux virus différents. Cette évolution génétique peut se traduire par un phénomène de :

• glissement ("drift") qui concerne les virus de type A et de type B et correspond à l’apparition de variants antigéniques lors des épidémies saisonnières ;
• cassure ("shift") qui ne concerne que les virus de type A et correspond à l’apparition de virus nouveaux de même sous-type ou d’un sous-type nouveau vis-à-vis desquels la population n’est pas protégée et qui peuvent être à l’origine de pandémies grippales. 

EPIDÉMIOLOGIE

Au plan épidémiologique on distingue trois facettes de la grippe :

• la grippe saisonnière
• la grippe zoonotique
• la grippe pandémique

La grippe saisonnière
La grippe saisonnière liée à l’infection par les virus en circulation chez l’homme (virus de type A(H1N1)pdm09, A(H3N2) et virus de type B-Victoria ou B-Yamagata) se manifeste le plus souvent sous forme d’épidémies saisonnières qui surviennent au cours de l’hiver dans les pays tempérés. Ainsi, en France métropolitaine, les épidémies de grippe saisonnière surviennent entre les mois de novembre et mars et débutent le plus fréquemment fin décembre - début janvier et durent en moyenne 10 semaines. L’ampleur, l’intensité, la durée des épidémies de grippe saisonnière varient selon les années de même que la nature des virus influenza qui en sont responsables. Selon les cas un ou plusieurs virus influenza, de type A et ou de type B (co)circulent. Dans les régions tropicales ou subtropicales les virus de grippe saisonnière circulent plus ou moins toute l’année.

La grippe zoonotique
La grippe zoonotique est liée à l’infection chez l’homme par un virus influenza d’origine animale et ne concerne que les virus influenza de type A. En absence d’adaptation de ces virus à l’homme, les cas d’infection restent sporadiques et ne donnent pas lieu à une transmission interhumaine. Les virus influenza à potentiel zoonotique qui font l’objet d’une surveillance particulière sont notamment:

• Les virus d’origine aviaire A(H5N1) qui circulent actuellement de façon endémique chez les volailles en Asie du Sud-Est, en Indonésie, et en Egypte. Hautement pathogènes pour les volailles ces virus A(H5N1) ont donné lieu à des infections sporadiques chez l’homme en 1997 et de façon récurrente depuis 2003. La maladie chez l’homme est le plus souvent sévère voire mortelle.
• Les virus d’origine aviaire A(H7N9) qui circulent actuellement chez les volailles en Chine. Faiblement pathogènes pour les volailles ce qui les rend d’autant plus difficiles à détecter, ces virus qui ont émergé en 2013 dans l’est de la Chine ont donné lieu à des cas d’infection sporadique le plus souvent sévères chez l’homme.
• Les virus d’origine porcine, tels que le virus A(H3N2)v, qui circulent chez les porcs aux USA. Responsables d’infections sporadiques généralement bénignes chez l’homme, suite à des contacts avec le porc, notamment à l’occasion de foires agricoles, la proximité génétique de ces virus avec le virus responsable de la pandémie de 2009 justifie une surveillance attentive.

Les informations concernant les virus influenza aviaires ou porcins susceptibles d’infecter l’homme sont disponibles sur le site de l’OMS.
La liste des pays touchés par les virus de grippe aviaire ainsi que la définition de cas et la conduite à tenir pour le signalement des cas possibles de grippe aviaire est disponible sur le site de Santé Publique France (SpF).

La grippe pandémique
La grippe pandémique correspond à l’introduction dans la population humaine d’un virus influenza nouveau et vis-à-vis duquel l’essentiel de de la population ne possède pas d’immunité préexistante. Comme pour la grippe zoonotique, la grippe pandémique ne concerne que les virus influenza de type A. Elle survient lorsque le virus d’origine animale est non seulement capable d’infecter l’homme mais également de se transmettre d’homme à homme. Une transmission interhumaine efficace en absence d’immunité préexistante dans la population se traduira par une diffusion rapide du nouveau virus sur l’ensemble des continents. La survenue d’un virus pandémique se traduit par des épidémies le plus souvent de grande ampleur, associés à une mortalité parfois très élevée comme ce fut notamment le cas pour la pandémie de grippe espagnole en 1918 (40-50 millions de morts estimés dans le monde).  Les virus pandémiques sont à l’origine des virus influenza A de la grippe saisonnière.
Ainsi, la grippe est un problème majeur de santé publique de par le nombre important de malades chaque année, les complications parfois mortelles de la maladie et son impact socio-économique, ainsi que par son potentiel d’évolution constant et la possibilité d’introduction de nouveaux virus à potentiel pandémique à partir du réservoir animal.

MESURES DE CONTRÔLE

Mesures barrière
Les mesures barrière ont pour objectif de limiter la transmission de personne à personne afin de se protéger et protéger son entourage. Outre des mesures d’hygiène simples (lavage des mains, couverture de la bouche et usage de mouchoirs en papier à usage unique, ….) elles consistent à éviter les contacts rapprochés avec le malade particulièrement pour les personnes à risque (très jeunes enfants, sujets âgés ou fragilisés).

Voir également le site de Santé Publique France (SpF).
Pour les collectivités de personnes à risque, la conduite à tenir lors d’une épidémie de grippe, est indiquée dans le rapport du HCSP de septembre 2015 qui détaille les mesures d’hygiène et de prise en charge.

Le traitement curatif
Les traitements disponibles sont en premier lieu dirigés contre les symptômes tels que la fièvre (anti-pyrétiques), les douleurs (analgésiques), la toux,…. Des traitements antiviraux spécifiquement dirigés contre les virus grippaux sont également disponibles. Il s’agit d’inhibiteurs de la neuraminidase qui permettent de limiter la multiplication du virus et sont actifs vis-à-vis de l’ensemble des virus influenza de type A et de type B.

Pris précocement (dans les 48h après le début des symptômes), ils diminuent la durée et l’intensité des symptômes et permettent également de réduire le risque de complications chez les personnes à risque. Des recommandations d’utilisation des antiviraux sont disponibles sur le site du Haut Conseil de Santé Publique.
Le traitement par antiviraux ne remplace pas la vaccination contre la grippe.

La vaccination antigrippale
La vaccination constitue le meilleur moyen de protection contre la grippe. La vaccination doit être faite avant le début de la saison grippale en prenant en compte le fait qu’il faut environ deux semaines pour que l’immunité s’instaure.
Les vaccins utilisés en France sont des vaccins inactivés, sans adjuvant. Jusqu’au vaccin 2017/2018, il s’agissait de vaccins trivalents comportant une souche correspondant à chacun des sous-types A(H1N1)pdm09 et A(H3N2) de virus influenza A et une souche de virus influenza B appartenant à l’un ou l’autre des lignages.
Depuis la saison 2018/2019 des vaccins quadrivalents inactivés ont été mis sur le marché.
La composition vaccinale évolue du fait de l’évolution génétique constante des virus influenza. Ainsi, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) émet des recommandations concernant les souches virales qui doivent être incluses dans le vaccin. Ces recommandations se fondent sur les données de la surveillance qui permet d’identifier les variants viraux qui sont le plus susceptibles de prédominer au cours de la saison suivante.

La composition du vaccin grippal 2019/2020 retenue pour l’hémisphère Nord est la suivante :

• une souche A(H1N1)pdm09 analogue à A/Brisbane/02/2018 (H1N1) ;
• une souche A(H3N2) analogue à A/Kansas/14/2017 (H3N2) ;
• une souche B de lignage Yamagata analogue à B/Phuket/3073/2013
• une souche B de lignage Victoria analogue à B/Colorado/06/2017

La souche B de lignage Yamagata analogue à B/Phuket/3073/2013 n’est  pas contenue dans le vaccin trivalent.

La vaccination doit donc être renouvelée tous les ans afin de tenir compte de l’évolution des virus.

Elle est possible pour tous les individus à partir de l’âge de six mois et recommandée (voir le calendrier vaccinal 2019) pour :

- Les personnes à risque de complications :

• les personnes âgées de 65 ans et plus ;
• les femmes enceintes, quel que soit le trimestre de la grossesse ;
• les personnes, y compris les enfants à partir de l’âge de 6 mois atteintes de certaines pathologies chroniques (diabète, pathologies respiratoires, pathologies cardiovasculaires, déficit immunitaire);
• les personnes obèses avec un indice de masse corporelle ≥40 Kg/m2 ;
• les personnes séjournant dans un établissement de santé de soins de suite ou dans un établissement médico-social d’hébergement quel que soit leur âge, afin de limiter la diffusion du virus.

- Pour l’entourage des nourrissons de moins de 6 mois présentant des facteurs de risque de grippe grave (prématurés, enfants atteints de cardiopathie congénitale, de déficit immunitaire) et pour l’entourage familial des personnes immunodéprimées.

- En milieu professionnel, la vaccination antigrippale est également recommandée :

• : aux personnes en contact avec les personnes à risque de grippe sévère (professionnels de santé ou tout professionnel en contact régulier et prolongé avec des sujets à risque) ;
• : le personnel navigant des bateaux de croisière et des avions et le personnel de l’industrie des voyages accompagnant les groupes de voyageurs (guides).

Le vaccin antigrippal présente également un bénéfice pour toutes les personnes désirant éviter la gêne personnelle ou professionnelle occasionnée par la grippe.

Traitements antiviraux en prophylaxie
Des traitements antiviraux peuvent également être prescrits en prophylaxie (prévention) pré- et post-exposition pour éviter le développement de la maladie chez les sujets en contact avec des sujets atteints de grippe (voir recommandations du HCSP).

Mis à jour le 22/10/2019