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La cryptococcose

Cette infection grave, provoquée par le champignon Cryptococcus neoformans, une levure capsulée, survient chez les patients immunodéprimés, en particulier ceux atteints du syndrome d'immunodéficience acquise (sida). La forme clinique la plus fréquente de cette infection est une méningo-encéphalite, fatale en l'absence de traitement.

Epidémiologie

La cryptococcose survient, selon les régions, chez 2 à 20% des personnes infectées par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), principal facteur favorisant l’infection. C’est une infection typiquement opportuniste chez les malades atteints du sida, qui survient à un stade de déficit immunitaire profond. L’introduction des trithérapies antirétrovirales a diminué son incidence (comme celle de toutes les infections opportunistes). En France, la cryptococcose est observée chez des patients en échappement virologique ou chez les patients ignorant leur séropositivité (environ 100 cas/an d’après les données de surveillance établies au centre national de référence Mycologie et antifongiques). Mais dans les pays où les trithérapies sont insuffisamment utilisées, elle est au 2ème rang des infections opportunistes fatales chez les personnes atteintes du sida (Afrique, Asie du Sud-Est). Chez les personnes non-infectées par le VIH, les facteurs favorisant l’infection sont une corticothérapie au long cours, les hémopathies lymphoïdes, les transplantations d’organe, et plus rarement la sarcoïdose, l’insuffisance rénale chronique, la cirrhose.

Transmission

Cryptococcus neoformans est présent dans l’environnement et c’est probablement par inhalation qu’a lieu la contamination. L’inoculation directe par des blessures de la peau peut provoquer des lésions cutanées à type de panaris ou de cellulite, voire une dissémination en cas d’immunodépression. Mais l’infection ne se transmet pas d’homme à homme en dehors des rares observations décrites après greffe d’organes. De rares cas ont été rapportés après nettoyages de surfaces très contaminées par des fientes de pigeons, et le contact étroit avec de tels oiseaux est donc déconseillé pour les personnes immunodéprimées.

La maladie

La forme clinique la plus fréquente de la cryptococcose est une méningo-encéphalite disséminée (dans plus de 60% des cas, et dans 80% des cas chez les patients infectés par le VIH). Les symptômes sont variables : céphalées et fièvre modérée surviennent chez plus de 70% des malades tandis que vertiges, irritabilité, troubles de l’idéation, crises convulsives, obnubilation voire coma, paralysie d’un nerf crânien, déficit moteur peuvent apparaître dans 20 à 50% des cas. La brièveté de l’évolution des symptômes et des signes d’hypertension intracrânienne sont de mauvais pronostic. En l’absence de traitement, l’évolution vers l’aggravation et la mort est inéluctable. En cas de traitement, la mortalité précoce reste encore de l’ordre de 20%.

L’infection peut également être localisée dans les poumons, la pneumopathie se manifestant par des signes non spécifiques (toux, vague douleur thoracique et fièvre modérée), ou à tout autre organe. Des lésions cutanées, conséquence d’une dissémination de la levure dans le sang, peuvent apparaître sous forme de papules indolores, pouvant s’ulcérer. Le diagnostic est établi par la mise en évidence à l’examen direct ou en histologie de levures entourées d’un halo clair dans les tissus ou liquides prélevés, par l’identification de Cryptococcus neoformans dans ces mêmes échantillons et/ou par la détection de l’antigène spécifique dans le sérum et/ou le liquide céphalorachidien.

Traitement

Un traitement antifongique pendant plusieurs semaines doit être mis en œuvre. Il repose dans les formes graves (méningo-encéphalites, pneumopathies sévères) sur l’association d’amphotéricine B et de 5-fluorocytosine pendant au moins 15 jours, relayée par 10 semaines de traitement par le fluconazole. En cas d’hypertension intracrânienne, des ponctions lombaires évacuatrices sont également effectuées. L’amélioration clinique est généralement lente, de une à deux semaines, et la rémission n’est obtenue qu’après au moins 6 semaines de traitement d’attaque. Des séquelles peuvent persister après guérison si un nerf crânien a été touché (surdité, cécité). Un traitement prophylactique des rechutes est systématique chez les patients atteints du sida tant qu’une reconstitution immunitaire franche et stable n’a pas été obtenue par les traitements antirétroviraux.

A l'Institut Pasteur

L’unité de Mycologie moléculaire, également centre national de référence Mycologie et antifongiques (CNRMA), met en place des études sur l’effet des traitements antirétroviraux sur l’évolution de la cryptococcose chez les patients atteints de sida. Le CNRMA est chargé de la surveillance épidémiologique de la cryptococcose en France. Il met également en place des études épidémiologiques en collaboration avec l’unité d’Epidémiologie des maladies émergentes et l’unité de Pharmacoépidémiologie des maladies infectieuses. L’unité de Mycologie moléculaire travaille également sur les facteurs de virulence de C. neoformans, sur les mécanismes de constitution de la méningo-encéphalite cryptococcique et sur la physiopathologie de l’infection chez les patients infectés ou non par le VIH.

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Septembre 2011

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