Hygiène et santé

Les progrès en matière de santé et d'espérance de vie entre le XIXe et le XXe siècles sont souvent portés au crédit de la médecine moderne, en particulier des vaccins et des antibiotiques. Mais on oublie souvent que si ces armes ont été indéniablement décisives dans le combat contre les maladies infectieuses, celui-ci a été amorcé avant leur avènement : le XIXe siècle a été marqué, dans les pays alors en voie d'industrialisation, par une révolution sanitaire sans précédent, où l'hygiène a joué - incontestablement - un rôle de tout premier plan.
Dans les années 1800, variole, scarlatine, rougeole et diphtérie étaient des maladies si familières qu'elles étaient considérées comme des caractéristiques de l'enfance. Les épidémies de choléra et de paludisme étaient légion. Le typhus et la typhoïde menaçaient les pauvres, la tuberculose les riches comme les pauvres. Dans les pays occidentaux au début du XIXe siècle, les " bonnes années ", sans épidémies d'envergure, le taux de mortalité était souvent quatre fois plus important qu'aujourd'hui. Dans l'Angleterre victorienne, par exemple, l'âge moyen des décès dans les populations urbaines défavorisées était de 15 ou 16 ans…
Pour comprendre l'ampleur de la révolution qui s'est alors opérée, il faut rappeler les conditions de vie de l'époque . Ordures en putréfaction, déchets humains et animaux, carcasses mortes empilées, égouts à ciel ouvert : les rues étaient de véritables cloaques. Les cabinets étaient rares. Les pots de chambre étaient déversés dans les cours d'habitations. La puanteur était légendaire, surtout en été. Si l'étiologie des maladies infectieuses était inconnue avant la théorie des microbes de Louis Pasteur en 1878, un bons sens primaire associait néanmoins certaines conditions de vie à la morbidité. Odeurs fétides et miasmes étaient considérés comme la cause de la plupart des maladies qui prévalaient. "Saleté, pauvreté et maladie " formaient une triade logique. C'est pourquoi paradoxalement, les premières batailles contre les maladies infectieuses se sont opérées avant que les scientifiques n'expliquent leur origine.
C'est au milieu du XIXe que s'amorce dans les pays en voie d'industrialisation une véritable révolution sanitaire, avec une nette augmentation de l'espérance de vie suivi quelques décades plus tard par une chute considérable des taux de mortalité infantile. Trois phénomènes à ce crédit : l'amélioration de l'habitat et en conséquence, une réduction de la promiscuité; l'amélioration de l'alimentation grâce aux progrès de l'agriculture et de la technologie, et surtout l'amélioration de l'hygiène. Une des transformations socio-culturelles majeures du XIXe siècle a été le changement de comportement dans l'hygiène personnelle, comprenant l'hygiène corporelle et le lavage du linge. Son origine remonte au début des années 1800.
En Angleterre, par exemple, une coalition informelle d'activistes sociaux de réformistes, de médecins et de scientifiques commença dès lors à prôner une réforme sanitaire. Sous leur impulsion, la législation fut modifiée dans les années 1850 et 1860 : des autorités de santé publique chargées de la collecte des effluents, de la distribution de l'eau, du traitement de diverses nuisances environnementales, etc. furent créées (une décade plus tard en Amérique). Les pionniers de ce mouvement était de fervents défenseurs de l'hygiène personnelle. Les premiers efforts furent d'ailleurs la réduction de la taxe sur le savon (1833), la construction des bains publics et de blanchisseries pour les travailleurs à Londres (1844), puis à travers tout le pays. Les changements comportementaux vis à vis de l'hygiène corporelle, du nettoyage du linge et de l'hygiène domestique au cours du siècle, de même que le développement de l'hygiène environnementale, ont fortement contribué à l'importante réduction de la morbidité et de la mortalité observée dans les pays industrialisés au début du XXe siècle.

Le bénéfice des mesures d’hygiène sur la santé est aujourd’hui bien documenté en ce qui concerne l’impact des règles de base. Des interventions menées dans des pays où le manque d’hygiène reste important permettent de le chiffrer. Citons par exemple les premières études cas- contrôle sur l’impact du lavage des mains, menées à Dhaka, au Bangladesh. Une campagne d’éducation sur 8 semaines a été engagée dans 25 communautés, 26 autres communautés servant de " témoins ". Le programme, basé sur des discussions en petits groupes et des réunions plus larges, accompagnées de posters, de jeux, et de bandes dessinées, était centré sur trois messages principaux : se laver les mains avant de préparer les repas, aller aux toilettes à distance de la maison dans un lieu propre, et évacuer convenablement déchets et féces. Après l’intervention aucune différence entre les pratiques de défécation et d’évacuation des déchets n’a été observée entre les communautés incluses dans le programme et les communautés témoins. Mais dans les zones d’intervention, les femmes avaient plus tendance à se laver les mains avant de faire la cuisine (49% contre 33% dans les zones-témoins). Conséquence : une réduction de 26% de l’incidence des diarrhées a été observée
dans les zones d’intervention.
Un autre programme dans une banlieue pauvre de Dhaka a consisté à fournir aux communautés une savonnette et un récipient, et à encourager les habitants à se laver les mains au savon avant de manger ou de manipuler de la nourriture, ainsi qu’après avoir uriné ou déféqué. Le message était renforcé par des visites à domicile un jour sur deux. L’incidence des diarrhées a pu être réduite de 62%.
Ces études soulignent à quel point l’hygiène de base - et ici, le simple fait de se laver les mains - est primordiale dans la prévention des contaminations oro-fécales, contre lesquelles elle constituent la principale arme. Rappelons que selon l’Organisation Mondiale de la Santé, plus de 2 millions de personnes meurent chaque année de maladies diarrhéiques, en majorité des enfants de moins de 5 ans vivant dans des pays en développement.

L’OMS estimait également en 1996 qu’un enfant mourait toutes les 8 secondes d’une maladie liée à l’eau et que chaque année 5 millions de personnes mouraient de maladie liées à un manque de systèmes sanitaires. Le problème des maladies gastro-intestinales passe avant tout par un meilleur contrôle de la contamination fécale de l’environnement sur les plans individuel, domestique et collectif. Ce contrôle passe avant tout par l’hygiène : le fait de se laver les mains, base de l’hygiène personnelle, permet d’éviter de transférer du matériel fécal sur des surfaces où les pathogènes pourront survivre. La transmission de pathogènes d’individu à individu par une poignée de main peut aller jusqu’à la 6ème personne... Une simple poignée de porte contaminée dans une maison peut servir de réservoir pour contaminer une famille entière .
Citons parmi les agents à l’origine de contaminations oro-fécales des virus - il existe plus de 100 types de virus entériques - (virus de l’hépatite A, de la poliomyélite, rotavirus, virus de Norwalk,…) -, des bactéries (Vibrio cholerae, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia,…) ou encore des parasites (Cryposporidium Parvum, Gardia lamblia, Entamoeba histolytica…).
Ces agents responsables de maladies gastro-intestinales peuvent être transmis à l’homme par l’eau, d’individu à individu, par le contact avec les animaux, par les aliments ou par aérosols. On comprend donc facilement à quel point l’hygiène - environnementale (toilettes et tout-à-l’égout, distribution d’eau potable), personnelle (lavage du corps et du linge) et domestique (nettoyage dans les lieux de vie des surfaces où des germes sont susceptibles de se développer et de persister) - est avant tout une barrière de premier ordre contre le péril fécal.

Pour l’habitant d’un pays industrialisé, le XIXe siècle paraît loin, aussi loin que les zones insalubres de certains pays en développement. Pourtant, dans sa société " hygiénisée ", les maladies infectieuses sont en recrudescence. Et l’évolution des modes de vie comme le progrès technologique en sont la cause principale. Ce phénomène est encore peu ancré dans les esprits. Pourtant, il semble important de prendre conscience que l’hygiène, dans les pays industrialisés, doit rester au premier plan des préoccupations de santé publique. Si elle doit être maintenue, si, même, la vigilance doit accroître, peut-on pour autant véritablement l’améliorer, à partir d’un certain niveau de base ?

Si l’hygiène peut apparaître comme une évolution de la société, si par certains aspects, son amélioration découle d’avancées technologiques (w.c., systèmes de traitement et de distribution de l’eau,…), le progrès technologique ne va pas forcément dans le sens d’une amélioration de l’hygiène.
Citons quelques exemples :

- la médecine invasive : seringues, endoscopes, appareils de dialyse, etc. Le matériel couramment utilisé par la médecine de pointe est difficile à décontaminer. Les exemples d’infections nosocomiales ayant pour source un appareil contaminé sont nombreux. Transfusions et greffes d’organes sont également des sources potentielles de contaminations.
- les systèmes d’aération et de climatisation : ils sont une niche idéale pour certains germes tels le champignon Aspergillus fumigatus ou la bactérie Legionella, qui se développe également dans des circuits de distribution d’eau (ballons d’eau chaude).
- les machines à laver le linge : leurs programmes économiques (mais aussi l’abandon du "blanc" en faveur des textiles de couleur pour le linge de maison comme pour les sous-vêtements) ont pour conséquence une baisse de la température de lavage, et donc une réduction de la destruction des agents infectieux. Or du linge contaminé dans un paquet de linge sale peut aisément contaminer d’autres vêtements.

- la grande consommation : la mondialisation du commerce facilite la dissémination des agents pathogènes et oblige à être plus vigilant qu’autrefois, notamment sur le stockage et la manipulation des aliments, vecteurs idéaux d’agents pathogènes, tant à la maison qu’au niveau de la restauration collective (cantines, restaurants, etc.).
- les voyages : l’avion est un allié de premier ordre pour la dissémination " planétaire " des germes.

Dans les trente prochaines années, le pourcentage de la population mondiale vivant dans les villes atteindra presque 65%, favorisant la dissémination et la survie des agents pathogènes. La vie en collectivité va en effet dans le sens d’une recrudescence des maladies infectieuses. Le potentiel infectieux est augmenté quand un grand nombre de personnes de différents statuts de santé passent un certain temps ensemble. C’est le cas dans les collectivités, dont le développement va de pair avec l’urbanisation : crèches, écoles, hôpitaux, prisons, entreprises… Le contrôle de l’hygiène dans ces collectivités - l’hygiène institutionnelle - est une préoccupation croissante dans les pays industrialisés.

Le développement de l’hospitalisation à domicile, en partie du au vieillissement de la population, implique le regroupement de personnes susceptibles aux infections à la maison (personnes âgées, immunodéprimées, etc.). Ce phénomène social en pleine expansion dans le monde industrialisé est en train de changer le profil et l’impact des agents pathogènes dans l’environnement domestique. Cette évolution requiert une vigilance accrue au domicile. Or les statistiques montrent que ces dernières années, le temps consacré au ménage dans les foyers a plutôt tendance à diminuer.

On observe une augmentation considérable du nombre des repas pris à l’extérieur de la maison. La restauration collective, de même que la distribution d’aliments à grande échelle, peut faciliter la dissémination d’infections alimentaires. Le profil de ce type d’infections est aussi amener à évoluer, des agents pathogènes "exotiques", avec la mondialisation du commerce, pouvant provoquer des épidémies distantes dans le monde.

L’appauvrissement des ressources mondiales en eau potable, notamment provoquée par la pollution des sources hydriques, risque d’aggraver à l’avenir la recrudescence des maladies infectieuses. Le besoin en eau, croissant avec l’évolution démographique, risque d’aboutir à une situation où l’eau nécessaire à l’hygiène personnelle et domestique sera moins disponible.

L’hygiène revient d’autant plus au premier plan des préoccupations de santé que certaines armes contre les infections baissent en efficacité. En thérapeutique, le problème de la résistance aux antibiotiques inquiète de plus en plus médecins et scientifiques.
L’hygiène reste donc un point clé pour la lutte contre les maladies infectieuses tant dans les pays en développement que dans les pays industrialisés. Dans ces derniers, la prise de conscience d’un risque infectieux croissant et donc, de l’importance de reconsidérer les standards de l’hygiène, est relativement récente.
Pour autant, jusqu’où aller ? Est-il possible d’améliorer l’hygiène à partir d’un certain niveau de base ? A trop vouloir se débarrasser des agents microbiens de notre environnement, ne prend-on pas d’autres risques ?

Plusieurs questions sont aujourd’hui posées :

- une réduction trop importante de notre exposition aux agents pathogènes ne risque-t-elle pas de rendre notre système immunitaire moins efficace contre les infections ?
- les détergents chimiques menacent-ils notre environnement ?
- les agents désinfectants peuvent-ils entraîner une augmentation des résistances aux antibiotiques ?

Ces questions restent aujourd’hui en suspens. Les études permettant d’y apporter des réponses définitives n’en sont qu’à leur balbutiements, les travaux menés jusqu’à présent en matière d’hygiène ayant essentiellement concerné les pays en développement. Pourtant, l’hygiène reste plus que jamais une priorité dans les pays industrialisés. Reste à savoir, en particulier en matière d’hygiène domestique, jusqu’à quel point il faut tendre vers l’asepsie. Le lien entre hygiène et santé est clairement démontré, mais l’incertitude réside quant au seuil d’hygiène nécessaire à son efficacité.

Une cuisine expérimentale, comprenant les équipements courants, associée à un laboratoire de recherche en microbiologie, a été installée à l’Institut Pasteur. L’objectif : apporter des données sur la circulation des bactéries dans une cuisine, en testant divers scénarios d’activité, et étudier différentes stratégies de contrôle du risque infectieux.

Le programme de "cuisine expérimentale" engagé depuis quelques mois est associé à l’Unité des Entérobactéries de l’Institut Pasteur, dirigée par le Pr Patrick Grimont. Jusqu’à présent, les recherches ont consisté à valider la méthodologie : élaboration de souches bactériennes pouvant servir de marqueurs, études de différentes méthodes de récupération des échantillons après des contaminations expérimentales (collecte de bactéries préalablement déposées sur différentes surfaces - granit, inox, formica…-) en tenant compte de différents paramètres, telle la dessiccation; et enfin choix d’une méthodologie permettant des études fiables et reproductibles.

Une autre phase de recherche a permis de repérer les zones majeures de contaminations potentielles dans la cuisine (poignées, ustensiles, etc.) grâce à la manipulation d’aliments - stockage dans le réfrigérateur, découpage, cuisson… -, préalablement badigeonnés d’une substance fluorescente.

Les travaux en cours visent à reproduire différents scénarios d’activité dans la cuisine pour obtenir des données précises sur la dissémination de bactéries, et à tester différents moyens de désinfection.

Soulignons que toute diffusion de bactéries hors de cette cuisine expérimentale est rendue improbable : vêtements de protection (combinaison, gants, masque…) pour le manipulateur ; collecte et traitements des effluents ; désinfection de la pièce par fumigation après les expériences.

Le programme de recherche mené par le Pr Patrick Grimont est financé par Procter & Gamble*.

* Procter & Gamble et l’Institut Pasteur ont signé en 1999 un accord de partenariat dans le domaine de l’hygiène qui porte sur : des programmes de recherche pour développer des innovations dans le domaine de l’hygiène ; des tests de technologies anti-bactériennes et de produits en développement ; la promotion du maintien et de l’amélioration de l’hygiène.